不在者投票宣誓書兼請求書

不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２８年１２月１１日執行の
する見込みです。
宇治市長選挙
の当日、下記の事由に該当
次の１から３のいずれかに○を付してください。
ア.仕事イ.学業ウ.地域行事の役員
※
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
１
に従事
オ.その他（
○を付してください。オの場合
）
は具体的に記載してください。
１以外の用事又は事故のため、
※ 左のア又はイのいずれかに
ア．宇治市以外
２
イ．宇治市
３
に外出・旅行・滞在
（
左のアからオのいずれかに
○を付してください。イの場合
）
は具体的に記載してください。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※ 左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
○を付してください。
上記は真実であることを誓い、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２８年
(２０１６)
月
日
宇治市選挙管理委員会委員長宛て
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
明・大・昭・平・西暦
生年月日
名
年
選挙人名簿に記載されている住所
※（下記と異なる場合のみ記載して宇治市
ください。）
現住所（送付先）
郵便番号（
※（投票用紙及び不在者投票用封
筒を送付しますので、正確に記入
してください。）
連絡先電話番号
－
－
月
日
）
－
※自筆にてご記入ください。
※e-mail・ＦＡＸによる請求はできません。
※連絡先電話番号の欄は、携帯電話や職場の電話番号等、すぐに連絡のつく電話番号をご記入ください。
※感熱紙は、普通紙にコピーしてからご記入ください。
※（これより下の欄は記入しないでください。）
区
請求日
頁
番号
交付日

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