不在者投票宣誓書（兼投票用紙等請求書） 平成２８年 氏 月 日 名 生年月日 明・大・昭・平成 年 月 日生（ 男 ・ 女 ） 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 福井県吉田郡永平寺町 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事項 に該当するため、不在となる見込みです。 なお、併せて投票用紙の交付を請求いたします。 不在となる理由（下記の１～５に該当する項目に〇をつけてください。） １ アからオのいずれかに○を付してください。 ア・仕事 イ・学業 ウ・地域行事の役員 エ・本人または親族の冠婚葬祭 オ・その他（ ）に従事 ２ アまたはイのいずれかに○を付してください。 １以外の用事または事故のため ア・他の市町村に外出・旅行・滞在 イ・市町村内（ ）に外出・旅行・滞在 ３ アまたはイのいずれかに○を付してください。 ア・疾病、 負傷、 出産、 身体障害者などのため歩行が困難 イ・刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島など（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 上記は、真実であることを誓います。 永平寺町選挙管理委員会 委員長 田中 眞佐子 様 請求する投票用紙の種類にチェックをしてください。 選挙区 比例代表 投 票 区 頁 数 名簿番号
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