期日前投票宣誓書

NO.
期 日 前 投 票 宣 誓 書
平成28年
氏
月
日
名
生年月日
明・大・昭・平成
現 住 所
永平寺町
選挙人名簿に記載
されている住所
年
月
日生 ( 男 ・ 女 )
福井県吉田郡永平寺町
私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、次の事由
に該当する見込みです。
不在となる理由(下記の1~5に該当する項目に〇をつけてください。)
アからオのいずれかに○を付してください。
ア・仕事
イ・学業
ウ・地域行事の役員
エ・本人または親族の冠婚葬祭 オ・その他(
1
)に従事
2
アまたはイのいずれかに○を付してください。
1以外の用事または事故のため
ア・他の市町村に外出・旅行・滞在
イ・市町村内(
)に外出・旅行・滞在
3
アまたはイのいずれかに○を付してください。
ア・疾病、 負傷、 出産、 身体障害者などのため歩行が困難
イ・刑事施設等に収容
4
交通至難の島など(
5
住所移転のため、他の市町村に居住
)に居住・滞在
上記は、真実であることを誓います。
永平寺町選挙管理委員会
委員長 田 中 眞佐子 様
選挙区
比例
代理投票
投 票 区 頁
数
名簿番号