期日前投票 投票用紙等請求書（兼宣誓書） 私は、平成２７年４月１２日執行の熊本県議会議員天草市・天草郡選挙区一般選挙の当日、 下記事由に該当する見込みのため投票用紙を請求し、併せて真実に相違ないことを誓います。 平成２７年 月 日 天草市選挙管理委員会委員長 様 フ リ ガ ナ 男 ・ 女 選挙人氏名 選挙人名簿に 登載されてい る 住 所 熊本県天草市 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 町 （選挙人名簿に登載されている住所と異なる場合のみご記入ください。） 現在の住所 都道 郡 町 府県 市 村 番 号 番地 期日前投票の事由（次の１から５のいずれかに○を付してください。） ※次のアからオのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ に従事 ） 2 １．以外の用事又は事故のため、他の市町村・市内に外出・旅行・滞在 3 疾病・負傷・出産・身体障害等 のため歩行困難 4 5 交通至難の島等（ ）に 居住・滞在 住所移転のため他町村に居住 以下選挙管理委員会で記入 第 投票区 1 名 簿 対 照 2 投票用紙交付 3 居住する旨の 証 明 書 ※３は必要な場合のみ
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