期日前投票･不在者投票宣誓書（兼請求書）

期日前投票･不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記事由に
該当する見込みです。
以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
平成
年
月
日
有田川町選挙管理委員会委員長様
記
（次の１から５のいずれかに○を付してください）
ア．仕事
1
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．選挙事務
カ．その他（
に従事
※左のアからカのいずれかに
○を付してください。カの場合
は具体的に記載してください。
）
１以外の用事又は事故のため、
2
ア．本市町村以外
※左のア又はイのいずれかに
○を付してください。イの場合
は具体的に記載してください。
に外出･旅行･滞在
イ．本市町村内（
）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
○を付してください。
3
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（
5
住所移転のため、本市町村以外に居住
※具体的に記載してください。
）に居住･滞在
（請求者）
明治
大正
昭和
平成
男
氏
名
生年月日
女
現
住
年
月
日
所
（電話番号：
選挙人名簿に記載されている住所
）
和歌山県有田郡有田川町大字
これより以下は、記入しないでください。
投票所名
第
投票所
投票の方法
名簿番号
交付方法
直接･郵便
通常･点字･代理
交付日
月
投票時刻
日
代理投票の補助者
備
：
：
考

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