不在者投票 投票用紙等請求書(兼宣誓書） 私は、平成２７年４月１２日執行の熊本県議会議員天草市・天草郡選挙区一般選挙の当日、 下記事由に該当する見込みのため投票用紙を請求し、併せて真実に相違ないことを誓います。 平成２７年 月 日 天草市選挙管理委員会委員長 様 フ リ ガ ナ 男 ・ 女 選挙人氏名 選挙人名簿に 登載されてい る 住 所 熊本県天草市 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 生年月日 年 月 日 町 郵便番号（〒 ）電話番号（ － － ） 都道 府県 区 番 号 投票用紙を送 市 丁目 付する場所 郡 町・村 大字 番地 号室（アパート・マンション等の場合） ※アパートやマンションの名称・部屋番号も正確にご記入ください 不在者投票の事由（次の１から5のいずれかに○を付してください。） ※次のアからオのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。 1 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ に従事 ） 2 １．以外の用事又は事故のため、他の市町村・市内に外出・旅行・滞在 3 疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 4 5 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 住所移転のため他市町村に居住 以下選挙管理委員会で記入 第 投票区 1 送 付 日 月 日 2 受 領 日 月 日 3 居住する旨の 証 明 書 ※３は必要な場合のみ
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