[ 期日前投票 ・ 不在者投票 ] 宣 誓 書 (請 求 書) 参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙 私 は 、 平 成 28 年 7 月 10 日 執 行の の当日、下記の事由に 参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙 ○○県○○市 該当する見込みです。(そのため において投票したいので、投票用紙及び不在 者投票用封筒の交付を請求します。) 不在者投票をおこなう滞在地(避難先)の 記 都道府県及び市区町村名を記載してください。 次の1から4のいずれかに○を付して下さい。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 1 ※左のアからオのいず れかに○を付して下さ い。オの場合は具体的 に記載して下さい。 に従事 エ.本人又は親族 オ.その他( ) の冠婚葬祭 1以外の用事又は事故のため、 ア.本市町村以外 2 ○ ○ ※左のア又はイのいず れかに○を付して下さ い。イの場合は具体的 に記載して下さい。 外出 に旅行 滞在 イ.本市町村内( ) ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいず れかに○を付して下さ い。 3 イ.刑事施設等に収容 4 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 年 月 日 28 ○ ○ フリガナ ○○○○ ○○○○ 氏名 ○○ ○○ 性別 〒 現 住 ○ 男・女 生年月日 ○○○-○○○○ ℡ 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ○○ ○○ ○○ ○○○○-○○-○○○○ 所 ○○県○○市○○町○○番地 ○○アパート ○○○号 (現住所と異なる場合のみ記載すること) 選挙人名簿に記載されている住所 須賀川市 ○○町○○番地 (須賀川市選挙管理委員会委員長) 摘要(選管使用欄) 投票区(所) 投票用紙等の送付先 です。確実に郵便物が 届く滞在している所の 住所を記載してください。 名簿番号 簿冊 番号
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