記載例 - 須賀川市

[ 期日前投票 ・ 不在者投票
]
宣 誓 書 (請 求 書)
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
私 は 、 平 成 28 年 7 月 10 日 執 行の
の当日、下記の事由に
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
○○県○○市
該当する見込みです。(そのため において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。)
不在者投票をおこなう滞在地(避難先)の
記
都道府県及び市区町村名を記載してください。
次の1から4のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
1
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
に従事
エ.本人又は親族
オ.その他( )
の冠婚葬祭
1以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
2
○
○
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
外出
に旅行
滞在
イ.本市町村内( )
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
3
イ.刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成 年 月 日
28
○ ○
フリガナ
○○○○ ○○○○
氏名
○○ ○○
性別
〒
現
住
○
男・女
生年月日
○○○-○○○○ ℡
明治
大正
昭和
平成
年 月 日
○○
○○ ○○
○○○○-○○-○○○○
所
○○県○○市○○町○○番地
○○アパート ○○○号
(現住所と異なる場合のみ記載すること)
選挙人名簿に記載されている住所
須賀川市
○○町○○番地
(須賀川市選挙管理委員会委員長)
摘要(選管使用欄)
投票区(所)
投票用紙等の送付先
です。確実に郵便物が
届く滞在している所の
住所を記載してください。
名簿番号
簿冊
番号