記載例 - 須賀川市

[ 期日前投票・不在者投票
]
宣誓書（請求書）
参議院福島県選出議員選挙
私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の
の当日、下記の事由に
参議院比例代表選出議員選挙
○○県○○市
該当する見込みです。（そのため　において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。）
不在者投票をおこなう滞在地（避難先）の
記
都道府県及び市区町村名を記載してください。
次の１から４のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
1
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
○
○
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
外出
に旅行
滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
3
イ．刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成　年　月　日
28
○ ○
フリガナ
○○○○ ○○○○
氏名
○○ ○○
性別
〒
現
住
○
男・女
生年月日
○○○－○○○○ ℡
明治
大正
昭和
平成
年　月　日
○○
○○ ○○
○○○○－○○－○○○○
所
○○県○○市○○町○○番地
○○アパート ○○○号
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
須賀川市
○○町○○番地
（須賀川市選挙管理委員会委員長）
摘要（選管使用欄）
投票区（所）
投票用紙等の送付先
です。確実に郵便物が
届く滞在している所の
住所を記載してください。
名簿番号
簿冊
番号

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