名簿登録地以外の選挙管理委員会で行う不在者投票の宣誓書・請求書

宣誓書（兼請求書）
私は、平成28年７月10日執行参議院選挙区・比例代表選出議員選挙の当日、以下の
事由に該当する見込みであり、これが真実であることを誓います。
平成
年　月　日
氏名
現住所
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
月
不在者投票事由
日
（現住所と異なる場合のみ記入）
明
大
昭
平
治
正
和
成
年　月　日生
（次の１から５のいずれかに○を付してください。）
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
1
に従事
エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）
１以外の用事又は事故のため、
2
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（）
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
住所移転のため、本市以外に居住
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
（※具体的に記載して下さい。）
（あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）
（郵送の場合の送付場所）　（詳細に）
（〒　－　）
番地
番　号
方
（連絡先電話番号　－　－　）
※選挙管理委員会の連絡用のみに使用します。
富山県高岡市選挙管理委員会委員長　あて

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