名簿番号
【 不在者投票 】
投票区（所）
簿冊
番号
請 求 書 兼 宣 誓 書　私は、平成28年7月10日執行の
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
の当日、下記の事由に
該当する見込みであり、
都 道
府 県
市
町
区
において不在者投票をしたいので、
村
投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。
記
不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいず
1
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
に外出、旅行又は滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年　月　日
〒
滞在地の住所
電話
男・女 (携帯)
氏名
生年月日
明治
大正
昭和
平成
選挙人名簿に記載
されている住所
飯 舘 村　選挙管理委員会委員長　様
※摘要（選挙管理委員会使用欄）
年　月　日
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
※具体的に記載してく
ださい。
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
フリガナ
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。

（請求書）不在者投票用様式 [PDFファイル／95KB]

不在者投票請求書兼宣誓書

不在者投票請求書・宣誓書

参議院記載

記入例はこちら

宣 誓 書 （請 求 書）

不在者投票請求書（PDF：113KB）

記載例 - 須賀川市

（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]

H28参議選不在者投票宣誓書兼請求書(PDF 約40KB)

宣 誓 書（兼請求書）

こちら

宣誓書 - 射水市

宣 誓 書（兼請求書）

宣誓書 - 金沢市

下都賀 次郎 ここには何も記入しないでください。

不在者投票請求書・宣誓書

（第24回参議院議員通常選挙） (ファイル名：seikyuusyo

氏名 選挙 太郎

宣誓書（請求書） [PDFファイル／176KB]

（他市区町村の選挙人がいわき市に滞在）(PDF文書)

不 在 者 投 票 宣 誓 書 （兼請求書）