宣誓書兼投票用紙等請求書不在者投票記入例私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の期日前投票又は不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、参議院選挙区選出議員選挙及び比例代表選出議員選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。〔不在者投票の場合〕なお、投票は ▲▲▲ （市区町村）において行いたいので申し添えます。平成２８年●月●●日不在者投票を行う滞在地の都道府県及び市区町村名を記載。（記載例：福島県福島市）川西町選挙管理委員会委員長氏現住殿投票用紙等の送付先です。確実に郵便物が届く滞在している住所を記載してください。性別名 ●●● ●●● 所 ▲▲▲県▲▲▲市▲▲▲▲▲▲▲▲▲ 選挙人名簿に記載されている住所男・女生年月日明治・大正・昭和・平成●●年●●月●●日川西町大字■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■番地 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載すること。記川西町の住所を記載してください。転出者は、転出前住所を記載してください。期日前投票又は不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）１２ア.仕事イ. 学業ウ．地域行事の役員エ.本人又は親族の冠婚葬祭オ.その他（１以外の用事又は事故のため、ア.本市町村以外イ.本市町村内（ ※左のアからオのいずれかに○ を付して下さい。オの場合は具体的な用務等を記載して下さい｡に従事） ※左のア又はイのいずれかに○ に外出・旅行・滞在を付して下さい。イの場合は具）体的な場所を記載して下さい。３ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難イ.刑事施設等に収容４交通至難の島その他の地（５住所移転のため、本市町村以外に居住）に居住･滞在 ※左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。 ※具体的な場所を記載して下さい。 ※２の「イ.本市町村内（）」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の外に外出・旅行・滞在する見込みの場合に限ります。［事務処理欄］投票区名簿頁番期日前投票又は不在者投票事由号行直・郵 1・2・3・4・5 備考