投票区名　簿　番　号簿　冊番　号１請求書兼宣誓書福島県議会議員一般選挙私は、平成２７年１１月１５日執行の大熊町長選挙の当日、下記の事由に大熊町議会議員一般選挙該当する見込みであり、都府道県市町区において不在者投票をしたいので、村投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。記不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員 ※左のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 1 に従事エ．本人又は親族オ．その他（　）の冠婚葬祭１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外 2 に外出、旅行又は滞在イ．本市町村内（　）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。 ※具体的に記載してください。 4 交通至難の島等（　）に居住・滞在 5 住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。平成２７年　月　日〒滞在地の住所フリガナ氏名生年月日男・女明治大正昭和平成電話年　月　日選挙人名簿に記載さ大熊町大字れている住所大熊町選挙管理委員会委員長　様８月５日以降に県内の他市町村に住民票を移した方は、「引き続き県内に住所を有する旨の証明書」又は「住民票の写し」が必要になりますので、あらかじめ市町村で交付を受けてください