[ 期日前投票 ・ 不在者投票
]
名簿番号
投票区（所）
簿冊
番号
宣 誓 書 （請 求 書）
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
私 は 、 平 成 28 年 7 月 10 日 執 行 の
の当日、下記の事由に
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
該当する見込みです。（そのため　において投票したいので、投票用紙及び不在
者投票用封筒の交付を請求します。）
記
次の１から４のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
1
2
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（　）
ア．
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
に従事
外出
に旅行
滞在
※左のアからオのいず
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
イ．刑事施設等に収容
4 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年　月　日
氏名
性別
現
住
男・女
生年月日
明治
大正
昭和
平成
所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選挙人名簿に記載されている住所
（　選挙管理委員会委員長）
摘要（選管使用欄）
年　月　日

宣 誓 書 （請 求 書）

（請求書）不在者投票用様式 [PDFファイル／95KB]

（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]

不在者投票請求書兼宣誓書

記載例 - 須賀川市

記入例はこちら

H28参議選不在者投票宣誓書兼請求書(PDF 約40KB)

宣誓書 - 田村市

宣 誓 書（兼請求書）

不在者投票宣誓書（兼請求書）

期日前投票宣誓書 [PDFファイル／162KB]

期日前投票宣誓書（兼請求書）

投票用紙等の請求用紙（PDF：163KB）

不在者投票宣誓書兼請求書

兼請求書 - 北杜市

兼請求書 - 山梨県 北杜市

投票用紙等の請求書兼宣誓書

選挙公報

Page 1 投票用紙等の請求書兼宣誓書 氏 名 生年月日 明 大 年 月

不在者投票 - 四條畷市

参議院議員通常選挙について