[期日前投票] 名簿番号 投票区（所） 簿冊 番号 宣 誓 書 （請 求 書） 私は、平成２８年７月１０日執行の 参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙 の当日、下記の事由に 参議院比例代表選出議員選挙 該当する見込みです。 記 次の１から４のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 1 2 エ．本人又は親族 オ．その他（ ） の冠婚葬祭 １以外の用事又は事故のため、 ア．本市町村以外 イ．本市町村内（ ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 に従事 ※左のアからオのいず れかに○を付して下さ い。オの場合は具体的 に記載して下さい。 外出 旅行 に滞在 避難 ※左のア又はイのいず れかに○を付して下さ い。イの場合は具体的 に記載して下さい。 ※左のア又はイのいず れかに○を付して下さ い。 3 イ．刑事施設等に収容 4 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 氏名 現 性別 住 男・女 生年月日 所 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 二本松市選挙管理委員会委員長 摘要（選管使用欄） 朝倉 久勝 様 明治 大正 年 月 日 昭和 平成
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