[ 期日前投票・不在者投票 ] 名簿番号投票区（所）簿冊番号宣誓書（請求書）私は、平成２８年７月１０日執行の参議院福島県選出議員選挙参議院比例代表選出議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（そのため　において投票したいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）記次の１から４のいずれかに○を付して下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員 1 2 に従事エ．本人又は親族オ．その他（　）の冠婚葬祭１以外の用事又は事故のため、ア．喜多方市以外外出に旅行滞在イ．喜多方市内の自分の投票区以外（　）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。 3 イ．刑事施設等に収容 4 住所移転のため、喜多方市以外の他の市区町村に居住上記は、真実であることを誓います。平成２８年月　日氏名性別現住男・女生年月日明治大正昭和平成年　月　日所（現住所と異なる場合のみ記載すること）選挙人名簿に記載されている住所〒送　付　先（上記、現住所以外の場所に滞在し、他の市区町村の選挙管理委員会で投票する場合のみ記入してください。）喜多方市選挙管理委員会委員長摘要（選管使用欄） (連絡先電話番号鈴木　敏正　様 )