不在者投票 宣誓書兼請求書 （他市町村滞在者用） 平成 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 生年月日 氏 ２７年 年 月 日 月 日 名 〒 － 現 住 所 （都･道･府･県） （市･町･村） ※ 投 票 用 紙 を 郵 送 し ま す の で 、ア TEL パート名や方書まで正確にご （ ） 記入ください 選挙人名簿に記載され ている住所（青森市で 青森市 の住所） ※ 次の１から４のいずれかに○を付し、かつ、あてはまる記号（ア～オ）を○で囲んでください。 １ （ア．仕事、 イ．学業、 ウ．地域行事の役員、 エ．本人又は親族の冠婚葬祭、 オ．その他（ ））に従事 ２ 上記１以外の用事（レジャー、保養、福祉活動など）又は事故のため、投票区の 区域外に外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ４ 交通至難の地（ア．酸ヶ湯、イ．沖上平、ウ．田代平）に居住・滞在 私は、平成２７年３月８日執行 青森市農業委員会委員一般選挙 の当日、上記の事 由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙の交付を請求します。 青森市選挙管理委員会委員長 選管処理欄 投票区 頁 番号 男 ・ 女 宛
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