参議院記載

名簿番号
【不在者投票】
参議院記載請求書兼宣誓書　私は、平成28年7月10日執行の
投票区（所）
参議院福島県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
簿冊
番号
の当日、下記の事由に
該当する見込みであり、
○○
都道
府県
○○
市
町
区
において不在者投票をしたいので、
村
投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。不在者投票を行う滞在地（避難先）の都道
府県及び市区町村名を記載してください。
記
不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいず
1
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
に外出、旅行又は滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
※具体的に記載してく
ださい。
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
投票用紙等の送付先です。確実に郵便物が届く滞
在している所の住所を記載してください。
平成２８年○○月○○日
〒９９９－００００
滞在地の住所
□□県□□市○丁目△△番地　○○アパート○○○号
フリガナ
フクシマ　タロウ
氏名
福島　太郎
生年月日
選挙人名簿に記載
されている住所
明治
大正
昭和
平成
○○年○○月○○日
飯舘村□□字○○　△△番地　飯舘村　選挙管理委員会委員長　様
※摘要（選挙管理委員会使用欄）
電話
男・女 (携帯)
０１２－３４５－６７８９
都道
を記載してください。
票用紙等の送付先です。確実に郵便物が届く滞

Download Report