[不在者投票] 名簿番号投票区（所）記入例簿冊番号宣誓書（請求書）私は、平成２８年７月１０日執行の参議院福島県選出議員選挙の当日、下記の事由に参議院比例代表選出議員選挙該当する見込みです。（そのため○○○○選挙管理委員会事務局において投票したいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）記次の１から４のいずれかに○を付して下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員 1 2 エ．本人又は親族オ．その他（　）の冠婚葬祭１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外イ．本市町村内（　）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難に従事 ※左のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。外出旅行に滞在避難 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。 3 イ．刑事施設等に収容 4 住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。平成２８年　月　日二本松　太郎氏名現性別男・女生年月日明治大正昭和平成 ○○年○○月○○日所現在お住まいの住所を記入してください。住（現住所と異なる場合のみ記載すること）選挙人名簿に記載されている住所二本松市に住んでいたところの住所を記入してください。電話番号不明な点を確認するために連絡する場合がありますので、自宅か携帯電話など、ご本人様と連絡の取れる番号を記入してください。二本松市選挙管理委員会委員長　朝　倉　久　勝　様摘要（選管使用欄）