不在者投票請求書兼宣誓書

不在者投票請求書兼宣誓書
私は、平成28年7月10日執行の
参議院議員通常選挙
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
【次の１から５までのいずれかに○をつけてください】
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
1
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
※左のアからオまでのいずれかに
○をつけてください。オの場合は
具体的に記載してください。
に従事
オ．その他（　）
上記「１」以外の用事又は事故のため、
ア．他の市町村
2
イ．町内（　）
※左のア又はイのいずれかに○を
つけてください。イの場合は具体
的に記載してください。Ｍｍｍｍｍ
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
※左のア又はイのいずれかに○を
つけてください。Ｍｍｍｍｍｍｍｍ
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓い、あわせて
参議院佐賀県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
の投票用紙及び
投票用封筒の交付を請求します。
平成　28　年　月　日
男
氏　名
現
住
女
（投票用紙等の送付先）
生年月日
明治　大正
昭和　平成
年　月　日生
所
（連絡先☎　－　－　）
選挙人名簿に記載
されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載してください）
佐賀県三養基郡基山町
基　山　町　選挙管理委員会委員長　様
※ここから下は記入しないでください。
投票区
組合名
名簿番号
交付年月日
H28．．
投票受理年月日
H28．．
整理番号

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