記載例 - 双葉町ホーム

記載例
請求書兼宣誓書
私は、平成２８年７月１０日執行の
町が設置した期日前投票所で投
票される方は、この請求はしない
でください。
参議院福島県選出議員選挙
の当日、下記の事由
参議院比例代表選出議員選挙
該当する見込みであり、
○○
都道
府県
○○
市
町
区
の選挙管理委員において不在者投票を
村
したいので、投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。
不在者投票を行う避難先の都道府県及び市区町村名を
記載してください。※「双葉町」とは記入しないこと。
記
不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいず
1
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
に外出、旅行又は滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
※具体的に記載してく
ださい。
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
投票用紙等の送付先です。確実に郵便物が届く滞
在している所の住所を記載してください。
平成２８年○○月○○日
〒９９９－００００
滞在地の住所
□□県□□市○丁目△△番地　○○アパート○○○号
フリガナ
フタバ　タロウ
氏名
双葉　太郎
生年月日
選挙人名簿に記載
されている住所
明治
大正
昭和
平成
男・女
電話０１２－３４５－６７８９
○○年○○月○○日
双葉町大字○○字○○○１番地
双葉町選挙管理委員会委員長　様
※不在者投票用の投票用紙等については、期日前投票が開始されます６月２３日に「簡易書
留」で発送いたします。（郵便局で配達する際に留守の場合は、郵便局が不在の通知を置いてい
きますので、記載された最寄の連絡先に電話して受け取ってください。）
なお、町が設置する各支所及び各仮設住宅の期日前投票所や南相馬市市民文化会館「ゆめはっ
と」、いわき市平体育館で投票できる方は、この不在者の請求は提出しないでください。

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