　不在者投票宣誓書（兼請求書） □参議院選挙区選出議員選挙私は、平成２８年７月１０日執行のの当日、 □参議院比例代表選出議員選挙　※交付を必要とする選挙名の□にレ点をお付けください。下記の事由に該当する見込みですので、投票用紙と不在者投票用封筒の交付を請求します。下記、真実に相違ないことを誓います。平成２８年　月　日伊勢崎市　選挙管理委員会委員長　様 ※　太線枠内について、記入又は該当するものを○で囲んでください。不在者投票事由事　由具体的な内容仕事・学業・地域の行事・商売１．仕事等２．用事等３．歩行困難５．住所移転選挙事務に従事本人又は親族の冠婚葬祭旅行・レジャー・看護・病気見舞い・買い物その他の用事本人又は親戚以外の冠婚葬祭疾病・負傷・出産・身体障害等のためその他の３号事由住所移転のため他の市町村に住居請求者の住所・氏名等 ※ 投票用紙等を送付するために必要です。必ずくわしくご記入ください。ふりがな生　年　月　日１　明治２　大正　年　月　日３　昭和４　平成氏　名送付先連絡先電話番号現住所（旧姓：最近氏が変わった方）（〒　－　）市　町　番地（　）　－　※　職場、携帯電話等連絡のつきやすい番号を記載してください。（　〒　－　）（選挙人名簿に登録さ伊勢崎市　町　番地れている住所）ここから下は選挙管理委員会が記入します。投票用紙交付担当者認印不在済登録処理担当者認印立会人認印 ※この欄には、入場券を持参しない投票者の情報を転記してください。投票区名簿番号交付種別選挙区　・　比例代表 ― 性　別　男　・　女