宣誓書（PDF形式 87キロバイト）

※選挙管理委員会使用欄
バーコードシールを　ここに貼付してください。
事務処理
投票区
ページ
抄本表示
名簿番号
期日前投票事由
1
済
2
3
特記事項
5
県
整理番号
比
宣　誓　書
生　年　月　日
明
大
昭
平
氏　名
現住所
選挙人名簿に記載
されている住所
年　月　日　生
柏市
柏市
※現住所と異なる場合のみ記載すること
私は，平成２８年７月１０日執行の　参議院千葉県選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
の当日，次の事
由に該当する見込みであり，以下は真実であることを誓います。
平成　２８　年　月　日
次の　１，２，３，５　のいずれかを○で囲んでください。
1 仕事等による場合（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事
2 旅行等による場合（１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在
3
病気等による場合　（疾病・負傷・出産・身体障害等）のため歩行困難
刑事施設等に収容
5 住所移転による場合　(住所移転のため，他の市区町村に居住)
※　事由２については，選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出･旅行･滞在することを要します。
宣誓記入済
※選挙管理委員会使用欄
入場整理券をここにとめてください

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