[期日前投票] 名簿番号記入例投票区（所）簿冊番号宣誓書（請求書）私は、平成２８年７月１０日執行の参議院福島県選出議員選挙の当日、下記の事由に参議院比例代表選出議員選挙該当する見込みです。１～４の ○をつけてください。記次の１から４のいずれかに○を付して下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員 1 2 エ．本人又は親族オ．その他（　）の冠婚葬祭１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外 ※左のアからオのいず仕事やに従事地域行事、冠婚葬祭れかに○を付して下さい。オの場合は具体的の用事の場合はこちらに記載して下さい。外出 ※左のア又はイのいず買い物や旅行旅行、れかに○を付して下さレジャーなどい。イの場合は具体的イ．本市町村内（　）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難に滞在の用事の場合はこちらに記載して下さい。避難 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。 3 イ．刑事施設等に収容 4 住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。平成２８年○○月○○日氏名現二本松　太郎住性別男・女生年月日明治大正昭和平成 ○○年○○月○○日所現在お住まいの住所を記入してください。（現住所と異なる場合のみ記載すること）選挙人名簿に記載されている住所二本松市に住んでいたところの住所を記入してください。二本松市選挙管理委員会委員長　朝　倉　久　勝　様摘要（選管使用欄）