不在者投票宣誓書・請求書

不在者投票宣誓書・請求書
私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由
に該当する見込みです。
（次の１から５までのいずれかに○を付して下さい。）
１
仕事等による場合
（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事
２
旅行等による場合
（１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在
３
病気等による場合
（疾病・負傷・妊娠・出産・身体障害者等）のため歩行困難
刑事施設等に収容
４
交通至難の島等に居住
総務省令で定める地域に居住・滞在
５
住所移転による場合
住所移転のため、越前市外に居住
越前市選挙管理委員会
委員長
町村正則
殿
上記は、真実に相違ないことを誓い、あわせて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求
いたします。
平成２８年
月
日
ふりがな
氏
生年
月日
名
〒
明治
大正
昭和
平成
年
月
‐
日
アパート名・部屋番号まで、
はっきりと記入してください。
現住所
(※投票用紙等送付先）
連絡先電話番号
（
）
携帯等連絡のつきやすい
番号を記載してください。
－
選挙人名簿に記載
越前市
されている住所
◆備考この宣誓書（兼請求書）にご記入の上、直接または郵便で越前市選挙管理委員
会に請求してください。（ファクシミリ及び電子メールによる請求はできません。）
（送付先）〒915-8530 福井県越前市府中一丁目１３－７越前市選挙管理委員会
（連絡先）０７７８－２２－３０１３
※次の欄は記入しないで下さい。
事由
投票区
名簿番号
性別
男
女
区分
請求方法
交付方法
証明書
投票
選・比
直・郵
直・郵
有・無
有・無
投票日又は受領日
月日
整理済

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