不在者投票宣誓書・請求書

不在者投票宣誓書・請求書
私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由
に該当する見込みです。
(次の1から5までのいずれかに○を付して下さい。)
1
仕事等による場合
(仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他)に従事
2
旅行等による場合
(1以外の用事又は事故)で投票区外に外出・滞在
3
病気等による場合
(疾病・負傷・妊娠・出産・身体障害者等)のため歩行困難
刑事施設等に収容
4
交通至難の島等に居住
総務省令で定める地域に居住・滞在
5
住所移転による場合
住所移転のため、越前市外に居住
越前市選挙管理委員会
委員長
町村 正則
殿
上記は、真実に相違ないことを誓い、あわせて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求
いたします。
平成28年
月
日
ふりがな
氏
生年
月日
名
〒
明治
大正
昭和
平成
年
月
‐
日
アパート名・部屋番号まで、
はっきりと記入してください。
現住所
(※投票用紙等送付先)
連絡先電話番号
(
)
携帯等連絡のつきやすい
番号を記載してください。
-
選挙人名簿に記載
越前市
されている住所
◆備考 この宣誓書(兼請求書)にご記入の上、直接または郵便で越前市選挙管理委員
会に請求してください。(ファクシミリ及び電子メールによる請求はできません。)
(送付先)〒915-8530 福井県越前市府中一丁目13-7 越前市選挙管理委員会
(連絡先)0778-22-3013
※次の欄は記入しないで下さい。
事由
投票区
名簿番号
性別
男
女
区分
請求方法
交付方法
証明書
投票
選・比
直・郵
直・郵
有・無
有・無
投票日又は受領日
月 日
整理済