様式第１号 期日前投票または不在者投票宣誓書兼請求書 参議院栃木県選出議員選挙 の当日， 下記の事由に該当する見込みです。 参議院比例代表選出議員選挙 私は， 平成２８年７月１０日執行の ※下の ア～コ のいずれか該当するもの一つに○をつけてください。 ア 仕 事 イ 学 業 ウ 地域行事の役員 第１号 に従事 エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他 （ ） カ 宇都宮市外 第２号 （上記以外の）用事または事故のため に外出・旅行・滞在 【例】投票日に，仕事で，投票できない キ 宇都宮市内で他の投票区 場合は， 「ア」に○をつけます。 ク 疾病，負傷，出産，身体障がい等のため歩行困難 ケ 刑事施設等に収容 コ 住所移転のため，他の市町村に居住 第３号 第５号 上記の事項が真実であることを誓います。 なお，不在者投票を行う場合，公職選挙法施行令第５０条第１項及び第２項の規定により，次の選挙に係る 投票用紙等を請求します。 ・参議院栃木県選出議員選挙 ・参議院比例代表選出議員選挙 太枠内は，必ず自書してください。 平成２８年 ○○ 月 ○○ 日 宇都宮市選挙管理委員会委員長 フ リ ガ ナ 氏 ウツノミヤ タロウ 宇 都 宮 太 郎 名 生 年 月 日 様 ４０ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ３ 年 月 ２８ 日 宇 都 宮 市 旭 1 丁目 1 番 5 号 選挙人名簿記載の住所 〒 現 住 所 ※選挙人名簿記載の住所と異な る場合のみ記入してください。 ※ 選挙人名簿記載の住所と異なる場合のみ記入してください。 連絡先電話 （ ） 〔事 務 処 理 欄〕 投票区 名簿番号 ― 交付月日 選挙 選 種別 比 点字 代理 備考 ※点字・投票 しない選挙 がある場合 は付箋貼付 （ホームページ用）
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