※選挙管理委員会使用欄 バーコードシールを ここに貼付してください。 事務処理 投票区 ページ 抄本表示 名簿番号 済 期日前投票事由 1 2 3 特記事項 整理番号 5 宣 誓 書 生 年 月 日 明 大 昭 平 氏 名 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 年 月 日 生 柏市 柏市 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 私は，平成２７年４月1２日執行の 千 葉 県 議 会 議 員 一 般 選 挙 の当日，次の事 由に該当する見込みであり，以下は真実であることを誓います。 平成 ２７ 年 月 日 次の １ ， ２ ， ３， ５ のいずれかを○で囲んでください。 1 仕事等による場合 （仕事 ・ 学業 ・ 地域行事 ・ 冠婚葬祭 ・ その他）に従事 2 旅行等による場合 （１以外の用事又は事故）で投票区外に外出 ・ 滞在 3 病気等による場合 （疾病 ・ 負傷 ・ 出産 ・ 身体障害等のため歩行困難） 5 市外転居 ※ 事由２については，選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出･旅行･滞在することを要します。 宣誓記入済 ※選挙管理委員会使用欄 入場整理券をここにとめてください
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