不在者投票宣誓書 兼 請求書 私は、次の事由によって平成２7 年４月２６日執行の 福井市議会議員選挙 の当日、自ら 投票所に行って投票することができない見込みです。 不在者投票事由 （次の １，２，３，５ のいずれかに○をつけてください。 ） １ 仕事等による場合 （仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事 ２ 旅行等による場合 （１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在 ３ 病気等による場合 （疾病・負傷・妊娠・出産・身体障害者等）のため歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住の場合 総務省令で定める地域に居住・滞在 ※福井市では該当地域なし ５ 住所移転による場合 住所移転のため、福井市外に居住 以上、真実に相違ないことを誓い、投票用紙の交付を請求いたします。 福井市選挙管理委員会委員長 宛 太枠内を記入してください。 平成 ２７ 年 月 日 （この住所に投票用紙などをお送りします。正確にご記入ください。 ） 現 所 〒 住 選挙人名簿に記載 福井市 されている住所 ※必ず、不在者投票をする本人がご記入ください。 氏 生 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 緊 急 連 絡 先 電話番号（携帯電話可） ※シール貼付欄 年 月 日
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