宣 誓 書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みです。 氏 名 生 年 月 日 現 住 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 所 選挙人名簿に記載 され ている住 所 〈※現住所と異なる場合のみ記載してください。 〉 次のＡからＤのいずれかの□に✔印を記載してください。 仕事等に Ａ よ る 場 合 ① （１号事由） □仕事 □学業 □地域行事の役員 □本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 □その他（ ） Ｂ 旅行等に よる場合 ② （２号事由） □Ａ以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 病気等に Ｃ よ る 場 合 ③ （３号事由） □疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転に Ｄ よ る 場 合 ⑤ （５号事由） □住所移転のため、区外に居住 ※その他の場合は 具体的に記入して ください。 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 □ 不在者投票のため、参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封 筒を請求します。 （あて先） 名古屋市 区選挙管理委員会委員長 備考 １ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「✔」を付すこと。 ２ 参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）のどちらか一部のみ投票用紙等を請求する場合には、 上記請求文中の請求しないものを削除して下さい。 ※ 次の欄は記入しないでください。 区分 期日前 ・ 不在者 投 票 区 名簿番号 区 分 交付方法 交付月日 選挙区 直・郵 比例代表 月 日 整理番号
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