宣誓書（兼請求書） （太線のわく内のみ記入してください。） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 該当する番号に○を付け、１・２の場合は右の欄にも○を付けてください。 ①仕事 １ ②学業 ③地域行事の役員 ④本人又は親族の冠婚葬祭 仕事など に従事 ⑤その他（ ） ＊⑤その他の場合は、具体的に記入してください。 上記以外の理由で、 旅 行、 レジャーなど ２ ①市外 に外出・旅行・滞在 ②市内（ (投票区外) ） ＊②市内の場合は、具体的な住所や施設名を記入してください。 ３ 病気など 病気・負傷・出産・老衰・身体の障害のため、歩行が困難 ５ 住所移転 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 （市役所記入欄） 氏 名 生年月日 連 絡 先 電話番号 明治・大正・昭和 ・平成 （ ） 月 日生 － 〒 □本人 □使者（続柄等： 現 住 所 投票用紙等の 送付先 選挙人名簿 に記載され ている住所 年 豊橋市 電話（ ） － □ 不在者投票のため、参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 豊橋市選挙管理委員会委員長 様 備考 不在者投票のため、投票用紙等を請求する場合には、□に「✓」を付けてください。 また、「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には請求しないものを 抹消してください。 ）
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