期日前投票宣誓書の様式はこちら [PDFファイル/30KB]

期 日 前 投 票 宣 誓 書
* 期日前投票について
投票日当日に仕事や旅行などで投票に行くことができ
ない方は、期日前投票ができます。
右の期日前投票宣誓書に必要事項を記入のうえ、この
入場整理券をご持参ください。
○ 投票日に18歳を迎える人は、期日前投票はできませんが、
不在者投票はできます。
私は、参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
以下の記載に相違ないことを宣誓します。
平成28年 月 日
ふりがな
氏
名
《問い合わせ先》
〒596-8510 岸和田市岸城町7番1号
岸和田市選挙管理委員会事務局
☎ 072-423-9693
生年月日
明・大・昭・平 年 月 日
*表面記載の住所と違う場合のみ記入してください。
住 所
次の1、2、3、5のいずれかに○をつけてください。
1
選挙区
比例代表
投
票
事
由
仕事、学業、冠婚葬祭などの行事
2 (投票区域外への)外出、旅行、その他の用事
3 病気、ケガ、妊娠などで歩行困難
5 住所移転のため本市以外に居住