事前配布用 ※宣誓書は、本人が自書してください。やむを得ず代筆した場合は、余白に代筆者の住所及び氏名を記入してください。宣誓書（期日前投票又は不在者投票の事由）私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。記日付平成２８年月日 ※ 枠内はすべてお書きください。ふりがな氏生年名明治・大正・昭和・平成年月日月日生 ※氏名は必ず本人が記入して下さい。住日向市所選挙の日に投票所に行けない理由下のアからオのいずれかひとつの理由を選んでください。〔理由をえらんで○をして下さい〕〔この様な方があてはまります〕出勤・出張・商売などの仕事、試験等を受けるためア．仕事・学業等本人・親族の冠婚葬祭イ．市内の用事旅行・レジャー、看護、病気見舞・買い物・その他の用事本人・親族以外の冠婚葬祭ウ．市外の用事病気・負傷・出産・身体障がい等のためエ．入院・歩行困難２３病院・施設等に入院・入所のためオ．市外に住所移転１市外転出のため５上記は、真実であることを誓います。 ※ この欄は、市外に滞在されている方や最近住所を移された方のみ記入してください。投票用紙等の送付を受けたい場所（〒 − ）連絡先電話番号（ − − 現住所 ※（これより下の欄は記入しないでください。）選挙区投票区比例代表ページ行交付月日該当事由月１・２日３・５代理処理記入点字処理記入名簿対照）