宣 誓 書 私は、平成２８年執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 仕 事 等 に ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 Ａ よ る 場 合 （１号事由） エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 Ｂ よ る 場 合 （２号事由） ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市区町村内（ 病 気 等 に ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が Ｃ よ る 場 合 （３号事由） 困難 イ．その他（ ） ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 （５号事由） 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 氏 生 月 日 名 年 現 月 住 明治 大正 昭和 平成 年 日 月 日生 所 選挙人名簿に記載 されている住所 □不在者投票のため参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 東郷町選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 また、 「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には、請求書 本文中の請求しないものを抹消すること。 区 分 期日前 ・ 不在者 投 票 区 欄外の投票 区に○ 名 簿 番 号 性 別 男 区 分 交付方法 交 付 月 日 選 挙 区 直・郵 月 日 比例代表 直・郵 月 日 整理番号 ・ 女 諸輪 和合 傍示本 祐福寺 部田 白土 和合ケ丘 諸輪住宅 白鳥・押草団地 御岳 春木台 北山台 部田山・清水
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