記入例 (名古屋市中区にお住まいの名古屋太郎さんが東京都内へ出張中の場合) 不在者投票宣誓書・請求書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みです。 氏 名古屋 太郎 名 明治 大正 昭和 平成 生 年 月 日 現 住 名古屋市中区○○○丁目○番○号 所 選挙人名簿に記載 され ている住 所 ○○ 年 ○○ 月 ○○日 〈※現住所と異なる場合のみ記載してください。 〉 選挙人名簿に登録されて 次のＡからＤのいずれかの□に✔印を記載してください。 仕事等に Ａ よ る 場 合 ① （１号事由） ✔ □仕事 いる住所をご記入ください。 □学業 □地域行事の役員 □本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 □その他（ ） ※その他の場合は 具体的に記入して ください。 旅行等に Ｂ よ る 場 合 ② （２号事由） □Ａ以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 病気等に Ｃ よ る 場 合 ③ （３号事由） □疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転に Ｄ よ る 場 合 ⑤ （５号事由） □住所移転のため、区外に居住 あて先は、選挙人名簿に登録 されている区の選挙管理委員 会委員長です。 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 ○○月 ○○日 不在者投票のため、参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封 筒を請求します。 （あて先） 名古屋市 〒 ○○○ - ○○○○ 希 望 送 付 先 電話（ 中 区選挙管理委員会委員長 ○○ ） ○○○○- ○○○○ 東京都○○区○○○丁目○番○号 ○○マンション○○号室 （部屋番号・方書まで記入） 備考 参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）のどちらか一部のみ投票用紙等を請求する場合には、上記 請求文中の請求しないものを削除して下さい。 ※ 次の欄は記入しないでください。 区分 投 票 区 名簿番号 出張先での滞在地を、郵便番号、電話番号、 地番、方書きまでご記入ください。 区 分 交付方法 交付月日 整理番号 選挙区 不在者 直・郵 比例代表 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
![期日前投票宣誓書の様式はこちら [PDFファイル／30KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009920072_1-3c7649fecf042a5d965ec9612d3f82d8-250x500.png)
