(名古屋市中区にお住まいの名古屋太郎さんが投票日当日は旅行の場合) 記入例宣誓書私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。氏名生年月日現住所選挙人名簿に記載されている住所名古屋太郎明治大正昭和平成 ○○年 ○○ 月 ○○日名古屋市中区○○○丁目○番○号〈※現住所と異なる場合のみ記載してください。〉選挙人名簿に登録されて次のＡからＤのいずれかの□に✔印を記載してください。仕事等にＡよる場合 ① （１号事由）旅行等による場合 ② （２号事由）いる住所をご記入ください。 □仕事 □学業 □地域行事の役員 □本人又は親族の冠婚葬祭に従事 □その他（） ※その他の場合は具体的に記入してください。Ｂ ✔ □Ａ以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在病気等にＣよる場合 ③ （３号事由） □疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難住所移転にＤよる場合 ⑤ （５号事由） □住所移転のため、区外に居住あて先は、選挙人名簿に登録されている区の選挙管理委員会委員長です。上記は、真実であることを誓います。平成２８年 ○○月 ○○日 □ 不在者投票のため、参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。（あて先）名古屋市中区選挙管理委員会委員長備考１不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「✔」を付すこと。２参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）のどちらか一部のみ投票用紙等を請求する場合には、上記請求文中の請求しないものを削除して下さい。 ※ 次の欄は記入しないでください。区分期日前・不在者投票区名簿番号区分交付方法交付月日選挙区直・郵比例代表月日整理番号