投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。 平成２８年 月 日 選挙管理委員会委員長 様 〔請 求 者〕 り が 氏 性別 な 男・女 ふ 名 （〒 現 住 − 明治 大正 昭和 平成 生年 月日 ） 年 電話（ 月 日 ） 所 − ※現住所と異なる場合のみ記載してください。 （在外） 選挙人名簿に 記載されている住所 〔不在者投票事由〕次のアからエのいずれかに○を付してください。 ア 仕事(家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。)に従事 上記以外の用事（旅行、買物、レジャー等）により 1（在外）選挙人名簿の登録地以外の市区町村 2（在外）選挙人名簿の登録地の市内（ イ ※1 又は 2 のいずれかに○を付し、2 の場合、（ 病気、負傷、出産、身体障害等により、歩行困難 エ 住所移転により、 （在外）選挙人名簿の登録地以外の市区町に居住 午前 午後 時 分 名簿番号 P． 投票場所 該当事由 1 2 に外出・滞在 ）内に外出先等を具体的に記載してください。 ウ [次の欄は記入しないでください。] 投 票 区 受付 平成 28 年 月 日 ） 3 5 立会人氏名 No. 代 理 投 票 心身の 故 障 その他 選挙区 備考 点 字 比例代表
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