記入例 - 三郷町

請求・連絡先　：〒636-8535　奈良県生駒郡三郷町勢野西１－１－１
三郷町選挙管理委員会
0745-43-7311（ダイヤルイン）
記入例
不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院（選挙区選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記
の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（　）
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
２
１以外の用事又は事故のため、
ア．他の市町村
に外出・旅行・滞在
イ．町　内（　）
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合は
具体的に記載して下さい。
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれ
かに○を付して下さい。
５住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒を請求します。
この欄に記入された住所に送付しま
すので、お間違いのないよう正確にご
記入ください。
平成２８年　○ 月　○　日
（〒○○○－○○○○）
現
住
○○県○○市○丁目○番○号
所
連絡先（電話番号）
選挙人名簿に記載されてい
る住所（現住所と異なる場合
のみ記載）
生
年
月
日
ふ
り
が
な
氏
○○○－○○○○－○○○
住民票のある三郷町のご住所を記入してください。
奈良県生駒郡三郷町
○丁目○番○号
明・大・昭・平
3 5年
さんごう
3月
5日
たろう
三　郷　太　郎
名
三郷町選挙管理委員会委員長　様
※この欄には、記入しないで下さい。
月
日
投票区
月　日
投票用紙等交付確認欄
選挙区
比例代表
名簿登録番号
頁
番
該
当
事
由
１・２・３・５
備
考
１　・　２

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