記載例 - 津島市

記載例
宣
誓
書
私は、平成28年執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。
次のAからDのいずれかに○を付けてください。
① 該当するAからDまでのいずれかに○を付けます。
仕 事 等 に
A よ る 場 合
(1号事由)
※左のアからオの
いずれかに○を付
けてください。オ
の場合は具体的に
記入してください。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他(
)
②各欄のカタカナ記号に○を付けます。
旅 行 等 に A以外の用事又は事故のため、
ア.本市区町村以外
B よ る 場 合
に外出・旅行・滞在
(2号事由)
イ.本市区町村内(
)
※左のア又はイの
いずれかに○を付
けてください。イ
の場合は具体的に
記入してください。
病 気 等 に
C よ る 場 合
(3号事由)
※左のア又はイの
いずれかに○を付
けてください。イ
の場合は具体的に
記入してください。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が
困難
イ.その他(
)
住所移転に
D よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住
(5号事由)
③今日の日付を記入します。
上記は、真実であることを誓います。
平成 28 年 △△ 月 △△ 日
氏
名
山 田
○ ○ (伊藤)
旧姓を( )書きします。
明治 大正
生
年
月
○○ 年
日
④姓が変わっているときは、
○ 月 ○○ 日生
昭和 平成
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
(滞在地・送付先)
○県 △ △ 市
□ □ 町
番地
津島市立込町○丁目○○番地 立込荘 号
✔不在者投票のため参議院議員通常選挙(選挙区・比例代表)の投票用紙及び投票用封筒を請求します。
津島市選挙管理委員会委員長 殿
⑤チェックを入れてください。
備考 1 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。
2 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。
また、
「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には、請求書
本文中の請求しないものを抹消すること。
区
分
投
票
区
名 簿 番 号
性 別
期日前
男
・
・
不在者
女
区
分
交付方法
交 付 月 日
選 挙 区
直・郵
月
日
比例代表
直・郵
月
日
整理番号