記載例 - 津島市

記載例
宣
誓
書
私は、平成２８年執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。
次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。
① 該当するＡからＤまでのいずれかに○を付けます。
仕事等に
Ａよる場合
（１号事由）
※左のアからオの
いずれかに○を付
けてください。オ
の場合は具体的に
記入してください。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
）
②各欄のカタカナ記号に○を付けます。
旅行等にＡ以外の用事又は事故のため、
ア．本市区町村以外
Ｂよる場合
に外出・旅行・滞在
（２号事由）
イ．本市区町村内（
）
※左のア又はイの
いずれかに○を付
けてください。イ
の場合は具体的に
記入してください。
病気等に
Ｃよる場合
（３号事由）
※左のア又はイの
いずれかに○を付
けてください。イ
の場合は具体的に
記入してください。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が
困難
イ．その他（
）
住所移転に
Ｄよる場合住所移転のため、本市区町村以外に居住
（５号事由）
③今日の日付を記入します。
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年 △△ 月 △△ 日
氏
名
山田
○ ○ （伊藤）
旧姓を( )書きします。
明治大正
生
年
月
○○ 年
日
④姓が変わっているときは、
○ 月 ○○ 日生
昭和平成
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
（滞在地･送付先）
○県 △ △ 市
□ □ 町
番地
津島市立込町○丁目○○番地立込荘号
✔不在者投票のため参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。
津島市選挙管理委員会委員長殿
⑤チェックを入れてください。
備考１「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。
２不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。
また、
「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には、請求書
本文中の請求しないものを抹消すること。
区
分
投
票
区
名簿番号
性別
期日前
男
・
・
不在者
女
区
分
交付方法
交付月日
選挙区
直・郵
月
日
比例代表
直・郵
月
日
整理番号

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