宣誓書私は、豊川市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。仕事等にＡよる場合（１号事由）旅行等にＡ以外の用事又は事故のため、ア．本市以外Ｂよる場合（２号事由）イ．本市内（）病気等にＣよる場合（３号事由） ※左のアからオのいずれかに○を付けてください。オの場合は具体的に記入してください。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事オ．その他（） ※左のア又はイのいずれかに○を付けてください。イの場合は具体的に記入してください。に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに○を付けてください。イの場合は具体的に記入してください。ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難イ．その他（）住所移転にＤよる場合住所移転のため、本市以外に居住（５号事由）上記は、真実であることを誓います。平成年氏生月日名年現月住日明・大・昭・平所豊川市選挙人名簿に記載されている住所年月日生 ※平成２７年４月３日以降に転居している場合のみ、前の住所を記入してください。 □不在者投票のため豊川市議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。豊川市選挙管理委員会委員長殿備考「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ※以下は受付にて職員が記入する項目ですので、こちらへの記入は不要です。区分投票区名簿番号交付方法交付月日期日前・不在者直・郵月日整理番号