記入例 宣 誓 市長選用 書 私は、平成２７年４月２６日執行 田原市長選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＣのいずれかに○を付けてください。 Ａ Ｂ ○で囲んでください Ｃ 仕 事 等 に ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 よ る 場 合 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 （１号 事由） オ．その他（ ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 に従事 ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 よ る 場 合 ア．本市区町村以外 （２号 事由） イ．本市区町村内（ 病 気 等 に ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が よ る 場 合 困難 （３号 事由） イ．その他（ に外出・旅行・滞在 ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ） 上記は、真実であることを誓います。 記入した日付 平成２７年 ４ 月 ○○ 日 氏 名 ○ ○ ○ ○ 明治 大正 生 年 月 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生 日 昭和 平成 現 住 所 ⇒ 現在の居住地（投票用紙等の送り先）をご記入ください。 〒□□□－□□□□ 愛知県○○市○○町○○ ○番地○ 電話番号(□□□)-□□□-□□□□ チェックしてください 選挙人名簿に記載 されている住所 田原市○○町 ○○ ○番地○ ✓ 不在者投票のため田原市長選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 田原市選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 区 分 投 票 区 名 簿 番 号 ・ 不在者 ― 男・女 期日前 性 別 交 付 方 法 直 ・ 郵 交 付 月 日 ４月 日 交付チェック
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