宣 誓 書 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 仕 事 等 に ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 Ａ よ る 場 合 （１号事由） エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 Ｂ よ る 場 合 （２号事由） 病 気 等 に ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市区町村内（ ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が Ｃ よ る 場 合 （３号事由） 困難 イ．その他（ ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ） 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 （５号事由） 上記は、真実であることを誓います。 平成 年 氏 生 月 日 名 年 現 月 住 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 所 連絡先電話番号 選挙人名簿に記載 されている住所 □不在者投票のため参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「✓」を付すこと。 また、 「選挙区」又は「比例例代表」のいずれかの投票用紙等を請求する場合には、請求書本文中 の請求しないものを抹消すること。 ※以下は事務処理欄です。記入しないでください。 区 分 期日前 投 票 区 名 簿 番 号 性 別 男 ・ ・ 不在者 女 区 分 交付方法 交 付 月 日 選 挙 区 直・郵 月 日 比例代表 直・郵 月 日 整理番号 記載例 宣 誓 書 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 仕 事 等 に ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 Ａ よ る 場 合 （１号事由） エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 Ｂ よ る 場 合 （２号事由） 病 気 等 に ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市区町村内（ ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が Ｃ よ る 場 合 （３号事由） 困難 イ．その他（ ） 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 （５号事由） 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年○○月○○日 氏 生 名 年 現 月 住 日 所 連絡先電話番号 選挙人名簿に記載 されている住所 日進 太郎 明治・大正・昭和・平成 〒○○○－○○○○ ○○年 △△月 □□日 ●●県□□市○○町△△＊＊＊番地 （投票用紙の送付を希望する住所をご記入ください） ×××－××××－××××（連絡の取れる番号を記入してください） 日進市蟹甲町池下２６８番地 ✓ □不在者投票のため参議院議員通常選挙 （選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 日進市選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「✓」を付すこと。 また、 「選挙区」又は「比例例代表」のいずれかの投票用紙等を請求する場合には、請求書本文中 の請求しないものを抹消すること。 ※以下は事務処理欄です。記入しないでください。 区 分 期日前 投 票 区 名 簿 番 号 性 別 男 ・ ・ 不在者 女 区 分 交付方法 交 付 月 日 選 挙 区 直・郵 月 日 比例代表 直・郵 月 日 整理番号
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