宣 不在者記載例 誓 書 私は、平成２８年執行の第２４回参議院議員通常選挙 の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 仕 事 等 に Ａ よ る 場 合 （１号事由） ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本町以外 Ｂ よ る 場 合 イ．本町内の該当投票区以外 （２号事由） 病 気 等 に Ｃ よ る 場 合 （３号事由） に外出・旅行・滞在 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が 困難 イ．その他（ ） ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本町以外に居住 （５号事由） 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年○月○○日 ○○県○○市○○○○番地 現住所 トヨ ヤマ フ リ ガ ナ 氏 選挙人名簿に記載 されている住所 ロウ 豊 山 太 郎 名 生年月日 タ 明治 大正 昭和 平成 ○○年 ○○月 ○○日生 愛知県西春日郡豊山町大字豊場字新栄２６0 番地 □不在者投票のため参議院議員通常選挙（選挙区・比例代表）の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 豊山町選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 また、 「選挙区」又は「比例代表」のいずれか一方のみの投票用紙等を請求する場合には、請求書 本文中の請求しないものを抹消すること。 区 分 期日前 ・ 不在者 投 １ ２ ３ ４ ５ 票 区 豊場東 豊場西 豊場南 豊場冨士 青山 名 簿 番 号 性別 男 ・ 女 区 分 交付方法 交 付 月 日 選挙区 直 ○・郵 月 日 比例代表 直 ○・郵 月 日 整理番号
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