記載例 宣 誓 書 私は、平成 27 年４月 26 日執行の津島市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。 ① 該当する 該当するＡ するＡからＤ からＤまでのいずれかに○を付 までのいずれかに○を付けます。 けます。 仕 事 等 に Ａ よ る 場 合 （１号事由） ※左のアからオの いずれかに○を付 けてください。オ の場合は具体的に 記入してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ②各欄のカタカナ 各欄のカタカナ記号 のカタカナ記号に○を 記号に○を付 に○を付けます。 けます。 旅 行 等 に Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本市区町村以外 Ｂ よ る 場 合 に外出・旅行・滞在 （２号事由） イ．本市区町村内（ ） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 病 気 等 に Ｃ よ る 場 合 （３号事由） ※左のア又はイの いずれかに○を付 けてください。イ の場合は具体的に 記入してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が 困難 イ．その他（ ） 住所移転に Ｄ よ る 場 合 住所移転のため、本市区町村以外に居住 （５号事由） ③今日の 今日の日付を 日付を記入します 記入します。 します。 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２７ 年 △△ 月 △△ 日 氏 生 名 年 現 月 住 日 所 選挙人名簿に記載 されている住所 ④ 姓 が 変 わっているとき 選 挙 ○ ○ （愛知） 明治 大正 ○○ 年 昭和 平成 は、旧姓を 旧姓を( )書きします。 きします。 ○ 月 ○○ 日生 （滞在地･送付先） ○県 △ △ 市 □ □ 町 番地 津島市立込町○丁目○○番地 立込荘 号 ✔不在者投票のため津島市議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 津島市選挙管理委員会委員長 殿 備考 １ 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 ２ 不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。 区 分 期日前 投 票 区 名 簿 番 号 性 別 交 付 方 法 交 付 月 男 ・ ・ 不在者 女 直 ・ 郵 月 日 日 整 理 番 号
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