記載例宣誓書私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の愛知県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。次のＡからＤのいずれかに○を付けてください。仕事等にＡよる場合（１号事由）該当するものに ○ ※左のアからオのいずれかに○を付けてください。オの場合は具体的に記入してください。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事オ．その他（）旅行等にＡ以外の用事又は事故のため、ア．本市区町村以外Ｂよる場合に外出・旅行・滞在（２号事由）イ．本市区町村内（） ※左のア又はイのいずれかに○を付けてください。イの場合は具体的に記入してください。病気等にＣよる場合（３号事由） ※左のア又はイのいずれかに○を付けてください。イの場合は具体的に記入してください。ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難イ．その他（）住所移転にＤよる場合住所移転のため、本市区町村以外に居住（５号事由）上記は、真実であることを誓います。平成 27 年４月 ○○日氏必要事項を記載生東海太郎名年現月住日所選挙人名簿に記載されている住所明治大正昭和平成４４年４月１日生 ○市△町１－１（この欄に記載いただいた住所に投票用紙等を送付します。）電話番号（０５２）６０３－２２１１東海市中央町一丁目１番地 ※選挙人名簿に記載されている住所を記載レ □不在者投票のため愛知県議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。チェックを入れる選挙管理委員会委員長殿備考１「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。２不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。区分期日前投票区名簿番号性別交付方法交付月日記男載不要・・不在者女直・郵月日整理番号