人 間 ド ッ ク 申 込 書 ※いずれかに○をして医療機関名を記入してください｡ 1. 契 約 医 療 機 関 （実施医療機関名） ※ 東振協契約の場合は都道府県名を記入ください 2. 東 振 協 契 約 3. 契 約 都道府県名 （ ） 外 ※お手元に保険証(カード証)をご用意の上､記入してください｡ 記 号 ・番 号 記号 番号 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 ( 才 ) 〒 － 自 宅 住 所 電 話 番 号 ℡ 検査年月日 ( ) 平 成 年 月 日 ( 4月～12月末迄が開設期間です。) 検査コース 日帰りコース ・ １泊コース 上記のとおり短期人間ドックを申し込みます。 平 成 年 月 日 事 業 所 記 号 事 業 所 名 〒 - 所 電 在 話 地 番 号 申 込 責 任 者 東京都金属プレス工業健康保険組合 殿 1. 医療機関に予約をとってから申込書２部を健保組合へご提出ください。 2. 健診料金 ( 本人負担 ) は当日､医療機関へお支払いください。 ※申込一覧表に記載されている個人情報については、これに係わる業務以外には一切使用致しません。
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