不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用） 私は、平成２７年４月１２日執行の栃木県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 １ 職務、業務等 エ イ 学業 ウ 地域行事の役員 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他 に従事 カ 小山市以外 ２ 職務、業務等以外の用事又は事故のため に外出・旅行・滞在 キ 小山市内で他の投票区 ３ ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ４ コ 交通至難の島等（ ５ サ 住所移転のため、本市以外に居住 ケ 刑事施設等に収容 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、栃木県議会議員選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２７年 ４月 日 小山市選挙管理委員会委員長 氏 名 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 選挙人名簿に記載 されている住所 住 年 － 日 生 ） 所 ※送付先及び連絡先 （アパート名等 号） ℡（ ） 【事 務 処 理 欄】 投票区 事 由 月 栃 木 県 小 山 市 （〒 現 様 １ 頁・行番号 性別 受理 交付 － 男 ・ 女 直・郵 郵 ２ ３ ４ ５ －
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