宣誓書兼投票用紙等請求書私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の期日前投票又は不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、投票用紙又は投票用紙及び投票用封筒を請求します。〔不在者投票の場合〕なお、投票は平成２８年川西町氏名現住月（市区町村）において行いたいので申し添えます。日選挙管理委員会委員長殿性別男・女生年月日明治・大正・昭和・平成年月日所選挙人名簿に記載されている住所川西町大字番地 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。記期日前投票又は不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）１ア.仕事イ. 学業ウ．地域行事の役員エ.本人又は親族の冠婚葬祭に従事オ.その他（） ※左のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的な用務等を記載して下さい｡２１以外の用事又は事故のため、ア.本市町村以外イ.本市町村内（ ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的な場所を記載して下さい。）に外出・旅行・滞在３ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難イ.刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに○を付して下さい。４交通至難の島その他の地（ ※具体的な場所を記載して下さい。５住所移転のため、本市町村以外に居住）に居住･滞在 ※ ２の「イ.本市町村内（）」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の区域外に外出・旅行・滞在する見込みの場合に限ります。 ※ ４の「交通至難の島その他の地（）」は、山形県内では酒田市飛島だけが該当します。［事務処理欄］投票区名簿頁番期日前投票又は不在者投票事由号行直・郵 1・2・3・4・5 備考