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宣誓書兼投票用紙等請求書
私は、平成28年7月10日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の期日前投票又は不在者投票事由
に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、投票用紙又は投票用紙及び投票用封筒を
請求します。
〔不在者投票の場合〕
なお、投票は
平成28年
川西町
氏
名
現
住
月
(市区町村)において行いたいので申し添えます。
日
選挙管理委員会委員長
殿
性別 男・女 生年月日 明治・大正・昭和・平成
年
月
日
所
選挙人名簿に記載
されている住 所
川西町大字
番地
※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。
記
期日前投票又は不在者投票事由(次の1から5のいずれかに○を付して下さい。)
1
ア.仕事 イ. 学業 ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他(
)
※左のアからオのいずれかに○を付
して下さい。オの場合は具体的な用
務等を記載して下さい。
2
1以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
イ.本市町村内(
※左のア又はイのいずれかに○を付
して下さい。イの場合は具体的な場
所を記載して下さい。
)
に外出・旅行・滞在
3
ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに○を付
して下さい。
4
交通至難の島その他の地(
※具体的な場所を記載して下さい。
5
住所移転のため、本市町村以外に居住
)に居住・滞在
※
2の「イ.本市町村内(
)」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の区域外に外出・旅
行・滞在する見込みの場合に限ります。
※ 4の「交通至難の島その他の地(
)」は、山形県内では酒田市飛島だけが該当します。
[ 事務処理欄 ]
投票区
名 簿
頁
番
期日前投票又は不在者投票事由
号
行
直・郵
1・2・3・4・5
備
考