不在者投票請求書（兼宣誓書） 私は、新潟県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを 誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 なお、投票は （市･区･町･村）において行いたいので申し添えます。 糸魚川市選挙管理委員会委員長 様 平成 27 年 月 日 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ２ ３ ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ ※左のアからオのいずれかに○ を付けてください。オの場合 は具体的に記載してください。 に従事 ） １以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ 監獄等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※左のア又はイのいずれかに○ を付けてください。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載してください。） 【 請求する者 】 〒 現 住 − 都・道 所 府・県 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 新潟県糸魚川市 （現住所と異なる場合のみ記載してください。） 氏 名 生年月日（性別） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 生（ 男 ・ 女 選挙管理委員会事務処理 到着番号 到着時間 ： 事由 １ ２ ３ ４ 選挙人名簿突合 投票区 第 投票区 ページ 名簿番号 投票済 備考 □入力 ５ ）
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![不在者投票宣誓書兼請求書 [PDFファイル／126KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007731402_1-92cb2f08b5eef31e63a3e4e1552bae07-250x500.png)
