宣誓書兼投票用紙等請求書私は、平成２８年７月１０日執行の第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、投票用紙及び投票用封筒を請求します。（市区町村）において行いたいので申し添えます。なお、投票は平成２８年月日高山村選挙管理委員会委員長氏名現性別住男・女篠原生年月日隆志様明治・大正・昭和・平成年月日所選挙人名簿に記載されている住所長野県上高井郡高山村大字 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載すること。記期日前投票又は不在者投票事由（次の１から５のいずれかに ○ を付してください。）１ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（） ※左のアからオのいずれかに○ に従事を付して下さい。オの場合は具体的な用務等を記載して下さい。１以外の用事又は事故のため、ア．他の市町村に外出・旅行・滞在イ．町内（） ※左のア又はイのいずれかに○ ３ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。４交通至難の島その他の地（ ※具体的な場所を記載して下さい。５住所移転のため、他の市町村に居住２）に居住・滞在を付して下さい。イの場合は具体的な場所を記載して下さい。〔事務処理欄〕投票区名簿番号頁期日前投票又は不在者投票事由備考行直・郵１・２・３・４・５（性別男・女）