宣誓書兼投票用紙等請求書 私は、平成 28年 7月 27日執行の 小国町長 選挙の当日、下記の期日前投票又は不在者投票事由に該当 する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、 小国町長 選挙の投票用紙又は投票用紙及び投 票用封筒を請求します。 〔不在者投票の場合〕 なお、投票は ○○（市区町村）において行いたいので申し添えます。 平成 ２８ 年 7 月 ○ 日 小国町選挙管理委員会委員長 氏 現 小国太郎 名 住 殿 性別 男・女 生年月日 明治・大正・昭和・平成４０年１月３日 山形県○○市○○町１２３番地 所 選挙人名簿に記載 されている住所 小国町大字○○９８７番地 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載すること。 記 期日前投票又は不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。） １ ア.仕事 イ. 学業 ウ．地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他（ ２ １以外の用事又は事故のため、 ア.本市町村以外 イ.本市町村内（ ※左のアからオのいずれかに○ を付して下さい。オの場合は具 体的な用務等を記載して下さい｡ に従事 ） ※左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。イの場合は具 体的な場所を記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ） ３ ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 イ.刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島その他の地（ ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 ）に居住･滞在 ※左のア又はイのいずれかに○ を付して下さい。 ※具体的な場所を記載して下さい。 ※２の「イ.本市町村内（ ）」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の外に外出・旅 行・滞在する見込みの場合に限ります。 ※４の「交通至難の島その他の地（ ）」は、山形県内では酒田市飛島だけが該当します。 ［ 事務処理欄 ］ 投票区 名 簿 頁 番 期日前投票又は不在者投票事由 号 行 直・郵 1・2・3・4・5 備 考
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