額改定認定請求書額改定届児童手当・特例給付芦屋市長宛平成 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 受提出年月日受付確認年月日・・平成・・〒 659 - 氏名㊞住所芦屋市電話（）給者性別男・女職業ｱｲｳｴ会社員等（被用者）自営・パート等公務員無職生年月日増額又は減額の別昭和平成・・増額・減額増額又は減額の原因となる児童（フリガナ）氏名生年月日続柄平成支給対象となる児童平成平成平成平成平成・・・・・・・・・・・・増額した理由減額した理由同居海外留学をし別居している場合の別居ている場合の住所の別出国年月同平・年月別成同平・年月別成同平・年月別成同平・年月別成同平・年月別成同平・年月別成ア．出生イ．その他（）ア．死亡したイ．監護しなくなったウ．生計を同じくしなくなったエ．生計を維持しなくなったオ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）カ．未成年後見人でなくなった要件児童（18歳未満）平成・人対象児童数生計 ※児童との関係で、該当する場関係合に○印同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母・未成年後見人・父母指定者・同居父母キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院ケ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く）コ．その他（）平成・・生計関係がなくなった年月日改定年月監護の有無有・無有・無有・無有・無有・無有・無区分手当月額児童手当３歳未満・第３子以降人３歳以上・中学生特例給付合計課長課長補佐係長円円円担当備考現況□ 入力□ 点検□ ◎ 太枠内を記入してください。認定番号入力日・・決裁日・・ □ 発送