委 任 状
（あて先）
岡山後楽館高等学校長
１ 委任される人（代理人）
住 所
氏 名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の証明書の交付願及び受領を委任します。
平成
年
月
日
２ 委任する人（本人）
住 所
氏 名
生年月日
㊞
大正・昭和
年
平成
電話番号
（
）
月
日
－
３ 委任する事項 （必要事項に○印をつけてください。）
① 卒業証明書
② 成績証明書
④ その他の証明書（
③ 単位修得証明書
）
４ 使用目的
※ 必ず委任者本人が全て記入し、記名・押印してください。
※ 委任状は、交付請求書を兼ねることはできません。別に交付願が必要
です。
※ 委任される人（代理人）の本人確認を証明するものが必要です。